組合員名※必須 連絡担当者 様 連絡先TEL※必須 例）092-111-1111 メールアドレス※必須 こちらに受付完了メールが送信されます 事故発生日時※必須 時間は手修正が可能です 契約車両※必須 例）福岡100あ1234 ロードサービスの利用 有無 ドラレコ・バックカメラ装着 ドラレコ有ドラレコ無バックカメラ有バックカメラ無 該当する事故に☑※必須 対人自損搭乗者対物車両 運転者名（かな）※必須 様例)山田 太郎（やまだ たろう） 運転者の年齢 181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980歳 警察への届出 有無 届出警察署 警察署 事故発生住所・建物名 事故状況図（Excel）のダウンロードはこちら ※お急ぎの場合は後からFAXまたはメールしてください 事故状況図 変更前： 事故状況説明※必須 出来るだけ詳しくご記入ください ⓵相手方情報 ※わかる範囲でご記入ください [氏 名] [か な] [年 齢] 歳 [住 所] [連 絡 先]（携帯） （自宅） （会社） [車 種] [登録番号] [病 院] [病 院TEL] [修理工場] [工 場TEL] [保険会社] [保険会社TEL] ⓶相手方情報 ※わかる範囲でご記入ください [氏 名] [か な] [年 齢] 歳 [住 所] [連 絡 先]（携帯） （自宅） （会社） [車 種] [登録番号] [病 院] [病 院TEL] [修理工場] [工 場TEL] [保険会社] [保険会社TEL] 備考 相手先が３名以上の場合は「氏名（かな）・連絡先」、事故に関する情報・共済への伝達事項等 ファイル 変更前：※事故写真など（1データのみ・2MBまで） ファイル 変更前：※事故写真など（1データのみ・2MBまで） ファイル 変更前：※事故写真など（1データのみ・2MBまで） ファイル 変更前：※事故写真など（1データのみ・2MBまで） 下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。「個人情報保護方針」 個人情報保護方針に同意する 確認画面へ
