契約組合員以外の方はお申込みできません。 適性診断機器貸出申込※必須 当社従業員（運転手）の交通安全意識を高めるため、携帯用適性診断機器の貸出を希望したく申込みます。 契約組合員の確認※必須 当組合に共済契約があります 組合員名※必須 部署・担当者名 様 連絡先TEL※必須 例）092-451-1111 受診証明書送付先住所※必須 〒 メールアドレス※必須 こちらに受付完了メールが送信されます 使用開始日 使用終了日 設置場所 備考 営業担当者 宮本髙柳井上川崎内川佐々木深川山田芹野山口田崎 ※貸出予約をした営業担当者を選択してください 貸出機器 福岡（６型）福岡（７型）北九州（５型）筑後（１型）佐賀（２型）佐賀（８型） 大分（４型）安全推進（３型） ※不明な場合は空欄で構いません 下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。「個人情報保護方針」 個人情報保護方針に同意する 確認画面へ
